※マークは必須項目です。
スクール受講生は☆マークも必須事項ですので、必ずご記入下さい。

お問い合わせ項目 ご予約 出張(訪問) 学校 相談
ご予約 / ご興味のあるメニュー 台湾式リフレクソロジー
チェンマイ式マッサージ
通常アロマオイルトリートメント
新メニュー!ロングストローク・バリニーズ
アイヘッドセラピー
ハンド・オイルセラピー
角質除去
ご希望のコースご利用時間
ご希望の日にち@ (※第一希望) 
ご希望の日にちA (※第二希望)
ご希望の時間帯
お名前【名】
お名前【姓】
性別
年齢
☆住所 郵便番号: 住所検索
都道府県:
市町村区:
建 物 名 :
メールアドレス
メールアドレス(確認用)
確認の為もう一度入力してください。
電話番号

現在の症状についてお伺いします。(解る範囲でお答えください)
@どこがつらいですか?
背中 臀部(おしり) 鼠径部
股関節 ふともも ふくらはぎ 足裏
その他
A原因はなんですか? 転んだ ぶつけた ひねった
使い過ぎた 寝違えた その他
Bいつから症状がありますか?
Cその症状で現在どこかへ通院中ですか? はい(整形外科/接骨院/鍼灸院/マッサージ院/整体院)
いいえ
D今までに大きな怪我・病気をされたことがありますか? はい
いいえ

以下、何か御座いましたらご自由にお書きください。
スクールに関してなど、その他ご質問がありましたらどうぞ
マッサージご予約やご相談、出張マッサージのご予約やご相談、備考・その他等…